DRG还没明白，DIP试点又来了！2021年底前进入试点实施阶段
作者： 艾美达医药咨询
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文章来源：国家医保局、医有数
编辑：医药云端工作室安诺影
10月19日，国家医保局印发《区域点数法总额预算和按病种分值付费试点工作方案》，明确以地级市统筹区为单位开展试点工作，用1-2年的时间，将统筹地区医保总额预算与点数法相结合，实现住院以按病种分值付费为主的多元复合支付方式，到2021年年底前，全部试点地区进入实际付费阶段。
这也意味着，DIP试点正式开启。
关于DIP
病种分值法（DIP）是用一个模糊数学的办法来解决医保支付的问题，实际上包括了按病种付费和总额预算管理。模糊了病种费用与医疗机构收入之间的关系，按病种分值来计算每家医疗机构最终获得的医保基金支付额度，就将统筹区域内所有医疗机构的利益捆绑在一起，促使医疗机构结成“命运共同体”，彼此之间相互监督和约束。
相较于技术含量高、技术开发难度大的 DRGs，病种（DIP）分值付费起点较低，通俗易懂，绝大多数地方也比较容易操作和实施，可应性性广。
此外，在实施病种（DIP）分值付费过程中，医保与医疗机构和临床专家的不断协商，不断调整和修正， 疾病分类和权重确定也越来越科学、合理，为推行DRGs 打好基础，是一种比较可行的路径。
病种（DIP）分值付费政策溯源
2016年6月，人社部发〔2016〕56 号《人力资源社会保障部关于积极推动医疗、医保、医药联动改革的指导意见》提出：结合医保基金预算管理，全面推进付费总额控制，加快推进按病种、按人头等付费方式，积极推动按病种分组付费（DRGs）的应用，探索总额控制与点数法的结合应用，建立复合式付费方式。
2016年10月，人社部发〔2016〕88号《人力资源社会保障部关于深入学习贯彻全国卫生与健康大会精神的通知》再次强调：要结合医保基金预算管理，全面推行医保付费总额控制。要普遍建立适应不同人群、不同疾病或服务特点的多元复合式医保支付方式，加快推进按人头、按病种、按床日付费，鼓励开展按疾病诊断相关分组（DRGs）付费，探索符合中医药服务特点的支付方式。
有条件的地区可将点数法与预算管理、按病种付费等相结合，促进医疗机构之间有序竞争和资源合理配置。
2017年2月，财社[2016]242 号《关于加强基本医疗保险基金预算管理发挥医疗保险基金控费作用的意见》明确规定： 全面改革支付方式。各统筹地区要结合本地实际，全面实施以总额预算为基础，门诊按头付费，住院按病种、按疾病诊断相关分组（DRGs）、按床日付费等多种方式相结合，适应不同人群、不同疾病及医疗服务特点的复合支付方式，逐步减少项目付费，将支付方式改革覆盖所有医疗机构和医疗服务。
2017年6月，国办发〔2017〕55 号《国务院办公厅关于进一步深化基本医疗保险支付方式改革的指导意见》要求， 有条件的地区可积极探索将点数法与预算总额管理、按病种付费等相结合，逐步使用区域（或一定范围内）医保基金总额控制代替具体医疗机构总额控制。
采取点数法的地区确定本区域（或一定范围内） 医保基金总额控制指标后，不再细化明确各医疗机构的总额控制指标，而是将项目、病种、床日等各种医疗服务的价值以一定点数体现，年底根据各医疗机构所提供服务的总点数以及地区医保基金支出预算指标，得出每个点的实际价值，按照各医疗机构实际点数付费， 促进医疗机构之间分工协作、有序竞争和资源合理配置。
2020年7月12日，由国家医保局指导、国家医保研究院主办的基于大数据的病种（DIP）分值付费专家论坛在北京举行，对DIP支付体系所涉及的多个方面进行了系统介绍和研讨。
会上广州市医保局分享了广州经验。自2018年以来，广州已初步构建起具有广州特色的医疗保障治理体系。广州基于大数据病种（DIP）分值付费的这一改革，打破了传统定额结算方式，基于大数据智能化建立了总额预算支持正常增长、病种赋值引导合理施治、年度清算体现激励机制、偏差管理提高整体水平的管理体系。
试点范围：以地级市统筹区为单位，由国家医保局评估并确定试点城市名单
试点城市应符合以下条件：
当地政府高度重视和支持试点工作，有较强的参与基于大数据的病种分值付费方式改革意愿或已开展病种分值付费工作；试点工作对辖区内医疗机构全覆盖；医保部门有能力承担国家试点任务，牵头制定本地配套政策，并统筹推进试点；试点城市已做实基本医疗保险市级统筹，近年来收支基本平衡；医保经办管理机构具备较强的组织能力和管理服务能力，具备使用疾病诊断和手术操作、药品、医用耗材、医疗服务项目、医保结算清单等全国统一的医保信息业务编码的基础条件。
试点内容：
实行区域总额预算管理：不再细化明确各医疗机构的总额控制指标，而是把项目、病种、床日等付费单元转换为一定点数，年底根据各医疗机构所提供服务的总点数以及地区医保基金支出预算指标，得出每个点的实际价值，按照各医疗机构实际点数付费。
实现住院病例全覆盖：国家层面统一确定病种分值目录库、核心与综合病种的划分标准等。试点城市根据本地数据，按照统一病种组合规则，形成各自城市的病种分值目录核心病种与综合病种库。
制定配套的结算方式：试点城市开展病种费用测算，分类汇总病种及费用数据，根据各病种平均费用等因素计算分值。试行分值浮动机制，引入医疗机构等级系数，区分不同级别医疗机构分值，并动态调整。对适合基医疗机构诊治且基层具备诊治能力的病种，制定的病种分值标准在不同等级医疗机构应保持一致。
打造数据中心：加强数据治理能力建设，制定数据填写、采集、传输、储存、使用等有关管理办法。
加强配套监管措施：制定有关监管指标，实行基于大数据的监管。
完善协议管理：由试点地区规范本地的协议文本，完善按病种分值付费相关内容，对总额预算、数据报送、分组、结算等予以具体规定。
加强专业技术能力建设：探索将门诊按人头、按项目，紧密型医共体总额付费转化为点数，并与住院服务点数形成可比关系，实现全区域点数法总额预算。
具体实施步骤与时间要求
报名阶段：2020年10月中旬前，各省（区、市）医保局参考试点城市的条件，选择符合条件的城市，形成申请报告报送到国家医保局。
准备阶段：
2020年10月底前，国家医保局评估并确定试点城市名单。初步完成国家病种组合目录框架及相关基础标准。
2020年10-11月，各试点城市报送历史数据，由国家医保局统一组织使用试点城市数据形成本地化的病种分组。开展国家试点技术规范培训。
付费阶段：
2020年12月，各试点城市使用实时数据和本地化的分组方案实行预分组，做好付费技术准备工作。
自2021年3月起，根据试点地区技术准备和配套政策制订情况，具备条件的地区备案后可以先行启动实际付费；
2021年年底前，全部试点地区进入实际付费阶段。