第五节风湿病 rheumatism 一、概述

第五节风湿病 rheumatism一、概述 • 1.一种与A 组乙型溶血性链球菌感染有关的变态反应性疾病 • 2.主要累及全身结缔组织，最常侵犯心脏、 • 关节、其次为皮肤、皮下组织、脑及血管，以心脏病变最严重 3.临床：好发年龄5-15岁，发病有地区差异。发热、心脏关节损害，环形 • 红斑，皮下结节, 抗O↑

二、病因及发病机理 • （一）致病因素：与A组乙型溶血性链球菌感染有关 • ① 发病前：咽峡炎，扁桃体炎等上呼吸链球菌感染 • ② 多发于链球菌感染盛行的冬春季 • ③ 抗菌素防治咽炎等同时，减少风湿病发生与复发 • ④ 内因：机体、抵抗力与反应性的变化 • ⑤ 非化脓性炎症

（二）发病机制 • 1. 抗原抗体交叉反应学说：链球菌胞壁 • C抗原（糖蛋白）：与结缔组织糖蛋白 • 发生交叉反应 • M抗原（蛋白质）：与心肌、血管、SMC • 发生交叉反应 • 2. 对自身Ag的自身免疫反应，或与免疫复合 • 物形成有关 • 3. 遗传易感性：对此有调节作用

三、基本病变 • 全身结缔组织的炎性病变 • （一）部位：全身结缔组织，尤其心脏、 • 关节、血管、皮肤。 • （二）分期： • 1.变性、坏死和渗出期（1个月）： • ① 结缔组织粘液样变性、纤维素样 • 坏死 • ② LC为主的炎性细胞浸润

2. 增生期或肉芽肿期（2-3月）： • 特征性肉芽肿→风湿小体 • （ Aschoff小体，诊断意义） ① 部位： ◆多发生于心肌间质小血管旁、心内膜下及皮下结缔组织 • ◆心外膜、关节、血管等处少见

② 镜下特点： • ◆中心：纤维素样坏死 • ◆周围：Aschoff cell枭眼细胞awl-eye cell • 毛虫细胞caterpillar cell • ◆外周：少量LC及浆细胞 • ③ 风湿细胞来源： • 单核-吞噬C来源，不是心肌源细胞， • （表达Vimentin mac387、 lysozyme； actin、 desmin阴性）

3.纤维化期或愈合期（2-3月）： • 风湿C→纤维母C→纤维化→梭形小瘢痕 • 整个过程4-6个月，病变新旧并存，反复 • 进展→严重的纤维化、瘢痕形成

风湿性心肌炎（低倍镜）

风湿性心肌炎（高倍镜）

四、各器官病变 • （一）风湿性心脏病： • 风湿性全心炎或某一层病变为主 • 多见于青壮年

1. 风湿性心内膜炎rheumatic endocarditis：（1）部位： • 心瓣膜，以二尖瓣最常见，其次二尖瓣和主动脉瓣、主动脉瓣及三尖瓣，肺动脉瓣极少累及

（2）病变： • ① 肉眼：瓣膜闭锁缘，单行排列， 1-2mm，灰白色，疣状赘生物，连接紧密， • 不易脱落 ② 镜下：白色血栓 • ③ McCallum斑（McCallum platch）：左心房后壁，内膜由于风湿性心内膜炎反复发作，机化增厚，形成粗糙皱缩的内膜区

（3）结局：赘生物反复机化→瓣膜增厚， 变硬，粘连→狭窄或关闭不全 • （4）临床：发热、贫血、心区杂音风湿活动停止→杂音减弱或消失

风湿性心内膜炎

2. 风湿性心肌炎rheumatic myocarditis（1）部位：主要累及心肌间质结缔组织（2）病变：① 成人：心肌间质小血管旁 →Aschoff小体 • ② 儿童弥漫性间质性心肌炎 →急性心衰 • （3）结局：心肌间质→小瘢痕灶→对心脏舒缩功能影响不大 • （4）临床：急性期，心跳加快，第一音低钝，ECG的P-R间期延长，发烧，WBC↑、抗O↑

3.风湿性心外膜炎（风湿性心包炎）：（rheumatic pericarditis） • （1）部位：主要累及心包脏层 • （2）病变：浆液性或浆液纤维蛋白性炎症 ① 以纤维素渗出为主： • 干性心包炎→绒毛心 • ② 以浆液渗出为主： • 湿性心包炎→心包炎性积液

（3）结局 • ◆恢复，吸收 • ◆机化→脏壁层粘连→缩窄性心包炎 • constrictive pericarditis • （4）临床 • ◆叩诊：心界向左右扩大 • ◆听诊：心音遥远、心包磨擦音 • ◆X 线：立位→烧瓶心

（二）风湿性关节炎（rheumatic arthritis） • 1.部位：膝、肩、腕、肘和髋等大关节 • 2.病变：① 关节腔：浆液渗出 • ② 邻近软组织： • 不典型风湿性肉芽肿性病变 • 3.结局：吸收，一般无后遗症 • 4.临床：多见成年人，游走性多关节炎，反复发作

（三）皮肤病变 • 环形红斑：最多见，且具诊断意义，多见于躯干、四肢，皮肤。1cm左右，杯状红晕，中央色泽正常 • 镜下：非特异性渗出性炎

（四）皮下结节（subcutaneous nodules） • 1. 部位：多见于四肢大关节附近伸侧 • 2. 病变：肉芽肿性病变。圆或椭圆， 0.5-2cm，无痛，风湿活动 • 停止可消退

（五）风湿性动脉炎（rheumatic arteritis） • 1.部位：大小A均可受累，以小A常见如冠状A,肾A,肠系膜A,脑A等 • 2.病变：纤维素样坏死，LC、单核C浸润，Aschoff小体 • 3.结局：血管壁↑→狭窄→血栓形成

（六）风湿性脑病 • 1.多发于5-12岁，女孩较多 • 2.主要病变：① 风湿性动脉炎；神经细胞变性，胶质细胞增生。以锥体外系受累最重，出现不自主运动→小舞蹈症（chorea minor） • ② 皮质下脑炎：NC变性，胶质C增生

第五节 风湿病 rheumatism 一、概述