门诊APG是什么？为什么有了DRG还要有APG？

目前，国内主要是针对住院医疗服务推行DRG和DIP两种支付方式改革，以控制医疗费用不合理增长，提高医保基金使用效率。

然而，DRG在有效遏制住院费用快速增长的同时，可能会带来一个副作用：为规避对住院费用的控制，医院可能会让病人提早出院，或是将住院费用转移到门诊，带来门诊费用的急剧增加。 

美国1983年实施DRG后门诊医疗费用上涨明显，浙江省金华市2016年实施DRG后也出现了相似的情况，住院医保基金提质增效，但门诊医保基金支出增长率达20%左右，远超过住院的增长率。 

为解决这一问题，金华市自2020年起实施医保门诊按人头包干结合APG 点数法付费改革 ，即门诊医疗服务在总额预算管理下，签约人员的普通门诊、慢病门诊基金包干给签约医疗机构或医共体，门诊服务量采用门诊病例分组（APG）结合点数计量 ；非签约人员的所有门诊费用和签约人员的特病门诊费用按 APG 点数支付。

那么，什么是APG，与DRG有什么不同？

APG，全称Ambulatory Patient Groups，翻译过来即门诊病例分组。APG起源于上世纪末的美国，后逐渐推广到英国及北欧部分国家。与DRG的逻辑类似，APG以操作为基础，结合诊断，对医院门诊病例进行分组，组内患者具有相似的临床资源消耗，不同组间患者资源消耗量通过权重进行比较。

与DRG不同的是，DRG以疾病诊断作为首要分组变量，APG由于门诊病例通常缺乏明确的诊断，因此选择以疾病操作作为首要分组变量，区分为3大类：手术操作APG、诊断APG和辅助APG。以手术为主的病例算入手术操作APG；以内科药物治疗为主的病例分类为诊断APG；以检查检验为主的病例纳入辅助APG。

图1 APG分组示意图

此外，一个住院病例只能被分入一个DRG组，确定一个支付标准，覆盖该病组的所有诊断、手术操作、辅助检查和药品等费用。而门诊病例的服务成本差异大，APG预付制采取的措施是将一个门诊病例分入多个APG组，手术相关费用作为手术操作APG入组费用；内科药物治疗相关费用作为诊断APG入组费用；门诊诊查费、一般诊疗费、需额外进行补偿的耗材费用、国家谈判药物作为辅助APG入组费用。

图2 DRG、DIP、APG的相同点与不同点

金华“APG点数法”根据临床过程、资源消耗等相似程度，利用大数据手段分析历史门诊病例数，制定六大分组原则，共确定分组1391组，形成符合金华实际情况的APG。通过“点数法”计量各医疗机构的基金支付额度。某APG点数等于该APG例均费用除以全部APG例均费用再乘以100；具体门诊病组点数为手术操作、内科服务、辅助服务APG点数之和。

• 例如： 糖尿病患者王阿姨自测血糖异常升高来门诊就诊，医生开具了相关的检查，发现血糖确有升高，问诊后推测与饮食有关，开了相关的降糖药后嘱控制饮食，不适随诊，王阿姨取药离院。

• 王阿姨的盐酸二甲双胍、磷酸西格列汀片和“E11.700 2型糖尿病伴有多个并发症”诊断共同分入“M120101糖尿病伴多个并发症”内科服务APG组，静脉采血、血糖测定、血清C肽测定和血清胰岛素测定分为对应的辅助操作APG组。

• 对每个APG组区分类型，独立类型全额付费；打包类型打包进入主要支付APG，不再单独支付；折扣类型按照折扣比例*点数的方式进行支付。最终，王阿姨这次门诊就诊获得点数为20+2=22点。

实施门诊APG点数法改革后，2020年金华市门诊医疗费用医保基金支出增长率从改革前的25%左右下降至省定目标的10%以内，与住院DRG点数法形成总额预算闭环管理，进一步完善了医保基金长效平衡机制，提高了医保基金使用效率。

现如今，门诊APG支付改革也已经写入《浙江省全面推进医保支付方式改革三年行动计划》，并清晰划定了改革路线图——

• 2022年底，形成全省统一的门诊按人头包干结合门诊病例分组（APG）付费技术规范和门诊病例分组方案；

• 2023年底，全省所有统筹地区全面实施门诊按人头包干结合APG支付方式改革；2024年4月底，完成门诊支付方式改革第一轮清算工作；

• 2024年底，实现住院DRG和门诊APG支付改革区域全覆盖、费用全覆盖、人群全覆盖、医疗机构全覆盖。

可以预见，当全国各地完成住院DRG/DIP改革落地后，门诊APG将成为下一步的改革方向。

来源 | DRG打工人