摘要

综述目的

描述可能与急性黄斑神经视网膜病变(AMN)或视网膜血管病变相关的旁中心急性中期黄斑病变(PAMM)的新的光谱域光学相干断层扫描(SD-OCT)发现，并可能表明与视网膜深毛细血管丛(DCP)缺血相关的潜在发病机制。

近期研究结果

随着高清晰度 SD-OCT 成像的出现，我们现在能够检测深部毛细血管缺血。

虽然棉絮斑是由于浅层毛细血管丛的缺血引起的，但是 PAMM 是由 DCP 的缺血引起的，并且在视网膜中部表现为超反射的带状病变，从内核层(INL)/外丛状层交界处延伸到全层的 INL。随着时间的推移，这些病变的解决与萎缩的 INL，导致持续的旁中心暗点的病人。

最初，PAMM 是孤立鉴定的，因此被归为 AMN 的一个子类别。随后的报告显示 PAMM 病变位于共存的视网膜血管疾病，特别是非增殖性糖尿病视网膜病变和视网膜中央静脉阻塞。

总结

PAMM 是指最近描述的一类特征性 SD-OCT 病变，涉及 INL 水平的视网膜中层。如果 PAMM 患者年轻健康，没有其他血管疾病，这可能代表了 AMN 的一种新变种。然而，如果病人有一个潜在的视网膜血管疾病，如糖尿病视网膜病变或视网膜血管阻塞，人们会提到病变为 PAMM 并发症的潜在视网膜血管疾病。

引言

旁中心性急性中期黄斑病变(PAMM)是指最近发现的一种特征性超反射带状病变，涉及内核层(INL)水平的视网膜中层，由光谱域光学相干断层扫描(SD-OCT)成像确定[1▪]。

这些独特的 PAMM 病变在组织学上位于中间层(ICP)和深层毛细血管丛(DCP)的水平，提示这些丛的缺血可能是病因。

PARACENTRAL ACUTE MIDDLE MACULOPATHY AND ACUTE MACULAR NEURORETINOPATHY

随着高清晰度 SD-OCT 成像的出现，不同的作者[2,3]已经证明急性黄斑神经视网膜病变(AMN)可能在外丛状层(OPL)和外层核层(ONL)区域的交界处发展，并伴有外层黄斑破裂。值得注意的是，Fawzi 等[2]对8例 AMN 患者进行了复杂的多模式成像，发现外部黄斑病变，包括内段椭圆体和外段尖端的缺陷，随后在大多数情况下发生 ONL 变薄。

最近，我们描述了另外五名患者的六只眼睛，表现出一种新的 SD-OCT 表现，涉及 INL 水平的视网膜中层病变，我们描述性地称为 PAMM [1▪]。从这份报告中，提示这些高反射的，带状的 PAMM 病变可能代表了影响中视网膜的 AMN 的一种新的变体，因为它们与这种疾病的其他典型特征有关。因此，我们将 AMN 分为两种 SD-OCT 亚型: INL 受累的1型(高于 OPL)与外部黄斑受累的2型(低于 OPL) ，并提出视网膜 DCP 的缺血可以解释任一病变类型的发展。

1型和2型病变的患者具有许多类似的 AMN 特征，包括: 人口统计学危险因素，如血管加压素暴露，表现症状，如急性发作的旁中心暗点，以及临床表现，如近红外反射成像的旁中心楔形黄斑病变[1▪]。尽管 AMN 通常出现在健康的年轻或中年妇女中，但5例1型病变(即 PAMM)患者的平均年龄为59岁(范围54-65岁)。相反，4名2型病变患者平均年龄为33岁(范围21-43岁)。此外，1型病变的患者往往是男性，而2型病变的患者往往是女性。因此，提出了 PAMM 或 AMN 的1型变异可能共同代表一种新型黄斑病变的可能性[1▪]。

自从我们最初的描述以来，崔和萨拉夫[4▪]描述了另一例 PAMM 病例，该病例为一名32岁女性，患有急性发作性旁中心暗点，报告每天喝几杯咖啡，证实 PAMM 可能是 AMN 的一种变体(图1)。值得注意的是，PAMM 病变是孤立的，没有任何其他眼或视网膜疾病的证据表明。

PARACENTRAL ACUTE MIDDLE MACULOPATHY AND RETINAL VASCULOPATHY

虽然 PAMM 可能发展在健康的患者，否则正常的眼部检查，这似乎是独特的 SD-OCT 发现也可能复杂化各种视网膜血管疾病。最近，Yu 等人[5▪▪]在包括非增殖性糖尿病视网膜病变和视网膜血管炎在内的各种临床情况下，在四名患者的五只眼睛中发现了 PAMM，并且同样将病变的形成归因于 DCP 的缺血。与1型 AMN 病例一样，患者随后发生 INL 变薄，高反射斑块消失，解释了基线呈现许多个月后经常注意到的持续性旁中心暗点。

最近，我们发现大约5% 的急性非缺血性视网膜中央静脉闭塞(CRVO)与 PAMM 病变有关(图2)。这些 PAMM 病变被注意到是多焦点和暗白色与彩色眼底摄影，但灰色与近红外线(NIR)成像。值得注意的是，病变位于黄斑周围，比较浅的棉絮斑更深。与以前的出版物一样，这些高反射性 SD-OCT 斑块随着 INL 的萎缩而消失，导致这些患者长期持续的旁中心暗点。

clinical presentation

PAMM 患者通常出现一只或两只眼睛出现一个或多个旁中心暗点的急性发作[1▪]。抱怨的范围可以从普遍的中心视力模糊和难以集中到更具体的旁中心暗点模式，如一个固定的“灰点”[1▪]。暗点可能有一个特征性的形状，如泪滴。尽管许多患者保留了20/20的视力，但在出现受影响的眼睛时，视力可能会轻微下降。在这种情况下，Amsler 网格测试可能是一个有用的辅助工具，有助于揭示潜在的疾病[1▪▪]。

在急性期的 PAMM，眼镜检查和彩色眼底照相可能显示不同程度的视网膜白化病变，保留 RPE 和较大口径的视网膜血管。与邻近的棉毛斑点相比，与 PAMM 病变相关的视网膜白化明显不同，出现颜色较暗的灰白色，较不不透明，视网膜较深，并且不遵循神经纤维层(NFL)的分布(图1a)[1▪ ，4▪ ，5▪]。在 PAMM 的某些病例中，病变可能非常微妙，以至于用眼镜检查甚至高分辨率彩色眼底照相都无法进行临床检测[1▪]。此外，这些病变是短暂的，并可能已经在临床解决之前，临床检查的眼科医生。

Multimodal imaging

由于 PAMM 的临床检查结果可能相当微妙，辅助成像技术对确定诊断至关重要。重要的是要强调，传统的荧光素血管造影不能充分评估 ICP 和 DCP 的形态和完整性，如 Mendis 等[6]所证实的，因此 PAMM 的荧光素血管造影是不显着的。相反，近红外反射（NIR）和 SD-OCT 成像已成为成像这种类型的中间视网膜病变最容易获得的模式。

近红外反射成像是描绘 PAMM 急性期病变范围的重要辅助手段，特别是在临床上或彩色眼底摄影或荧光血管造影不可见异常的情况下。利用近红外反射，PAMM 可以很容易地被认为是在旁中心分布中明显分界的、特征性的深灰色楔形病变(图1b)[1▪4▪5▪]。无红色眼底摄影同样可以帮助更好地强调 PAMM 病变，尽管不能达到近红外反射提供的程度。随着疾病进程的发展，观察到这些灰色病变最终会随着系列随访成像而消退(图1d)[1▪]。

虽然近红外反射有助于检测 PAMM 病变，但 SD-OCT 是诊断 PAMM 病变和随后监测病人的最有力的工具。使用 SD-OCT，高反射性 PAMM 病变主要指出从 INL/OPL 连接处延伸到涉及全厚度 INL (图1c，2b，2d)[1▪ ，4▪ ，5▪]。PAMM 病变总是在几周内消退，随后 INL 变薄(图1e)[1▪ ，4▪ ，5▪]。这种病变类型在组织学上分别与 INL 的外部和内部边界的 DCP 和 ICP 一致，增强了其起源为缺血性的假设。

Anatomy of retinal microcirculation

视网膜中央动脉和静脉的主要分支水平地穿过浅层 NFL，间歇地潜入深层。

前毛细血管和毛细血管分支从视网膜末端的小动脉和小静脉发出，几乎与视网膜表面垂直。这些支流弯曲进入更深的视网膜层，在那里它们横向吻合形成一个复杂的平面微血管毛细血管网络[7,8]。

在他们最初的组织学分析中，迈克尔森和坎贝尔[9]。强调这些毛细血管的层状分布取决于视网膜的特定区域。除了中心区外，他们提示有两个层，一个是 NFL 的表面毛细血管丛，另一个是 INL 和 OPL 交界处的 DCP。在黄斑区，深层神经丛被认为是分裂的，在 IPL 和 INL 之间形成了一个额外的神经丛。这种视网膜微血管网络的三维概念仍然是准确的[7,10]。在大多数高级哺乳动物中，人们现在认识到在发育过程中形成三个平面毛细血管丛: 浅表视网膜的神经节层内形成浅表神经丛，而 ICP 和 DCP 分别在 INL 的内外边缘形成。在人类捐献者眼睛的死后研究中，Tan 等人在 NFL 的水平上除了第四个神经丛外，还识别了这三个层中的每一个。

Pathophysiology

视网膜循环的主要功能是提供氧气[12]。据报道，DCP 为感光细胞提供10-15% 的氧气供应[13]。位于 OPL 中的光感受器轴突末端充满了氧依赖性线粒体，如 Stone 等[14]所证实的，并且可能比位于下面绒毛膜毛细血管附近的光感受器内部和外部部分更严重地依赖于 DCP 进行氧合。

Wangsa-Wirawan 等[15]在实验中证实了氧从脉络膜毛细血管到感光神经轴突的扩散梯度稳定下降。同样，猫视网膜的研究表明，视网膜中的氧气张力最接近脉络膜，在 ONL 的水平下降，然后在视网膜浅层再次升高[16,17]。假设最小氧张力的位置在一个分水岭区域，其中氧的贡献可能由脉络膜和视网膜循环提供[10,18]。因此，在这个分水岭区域的 OPL 和相邻的 INL 可能特别容易受到 ICP 和 DCP 的缺血性损伤。

众所周知，AMN 是一种与各种升压药或血管收缩剂相关的疾病，包括肾上腺素[19-22] ，肾上腺素[23] ，麻黄素[19]或咖啡因[24]。使用交感神经拟态药物可能会诱发二氯丙醇的血管收缩，导致局部缺血，并发展出与在这个易受感染的分水岭地区发展的 PAMM 一致的高反射带状 INL 病变。因为视网膜循环具有终末动脉形态[25] ，毛细血管前小动脉的闭塞导致毛细血管床梗塞，导致永久性视网膜功能缺损[26]。这表现为在连续的 SD-OCT 扫描中随着时间的推移而产生的 INL 变细。

虽然我们已经提供了临床和解剖学证据支持视网膜毛细血管缺血作为 PAMM 的原因，这提出的机制尚未得到证实。显示因果关系需要建立视网膜毛细血管阻塞的动物模型，并随后用多模式成像证实 PAMM 的特征性表现。开发更先进的成像系统来识别 ICP 和 DCP 内的病理变化将进一步加强我们对 PAMM 的理解。最近，Wang 等[27]已经使用超高分辨率 OCT 和自适应光学成像视网膜毛细血管系统的三维分辨率。

Management

目前还没有 PAMM 的治疗; 相反，管理的目标是围绕鉴别和治疗潜在的血管病变危险因素，当存在。随着时间的推移，在 SD-OCT 上发现的高反射带逐渐演变为 INL 和 OPL 减弱的萎缩，导致患者在随访检查中观察到的持续性暗点长达8个月或更长时间[1▪]。许多这些主观的抱怨可能被忽视，特别是当视力保留，没有证据表明眼底或血管造影异常。因此，眼科医生在 SD-OCT 上鉴别 PAMM 病变并给予相应的建议是非常重要的，特别是如果有相应的视觉后遗症。

CONCLUSION

PAMM 是指最近描述的一类特征性超反射，带状 SD-OCT 病变，涉及 INL 水平的视网膜中层。虽然棉花斑是由于浅表毛细血管丛缺血引起的，但 PAMM 被认为是由于组织学上存在于 INL 中的 DCP 缺血引起的。如果患者呈现 PAMM 是年轻和健康，没有任何其他视网膜疾病，这可能代表一种变异的 AMN。或者，PAMM 可能是潜在的视网膜血管病变(如糖尿病视网膜病变或视网膜血管阻塞)的一个复杂特征，并可能表明系统性危险因素的优化。

参考

Rahimy E, Sarraf D. Paracentral acute middle maculopathy spectral-domain optical coherence tomography feature of deep capillary ischemia. Curr Opin Ophthalmol. 2014 May;25(3):207-12. doi: 10.1097/ICU.0000000000000045IF: 4.299 Q1 . PMID: 24614148.